接上一期的话题,我们明白了胃的小GIST发病率很高,绝大多数都是惰性的,但临床上不是所有的恶性肿瘤都从小长大的吗?临床上胃的小GIST100%没有问题吗?首先分享一下我个人的诊治经验。在我所接触的所有病人当中,小于2cm的GIST分为两个部分:第一部分,做胃镜时发现了胃粘膜下小肿块来就诊,这部分患者我的建议是随访观察。在这部分病人中,仅一人发现肿块长大被切除(见后述)。第二部分,直接在消化内科被胃镜下切除。这部分患者中没有一个小于2cm的GIST是中高危患者,需要接受伊马替尼的治疗。而前述患者最终接受了胃镜切除(该方法有保留意见),GIST直径1.5cm,病理切片核分裂相很高,这意味着肿瘤生长很快。患者术后口服伊马替尼预防复发,目前这个患者胃镜下切除后两年,复查中尚未发现复发转移。总结这个病人的特点是肿瘤生长较快,1年时间肿瘤直径增大超过50%(图一)。图一:同一患者两次胃镜/超声胃镜的结果对比所以就我个人的经验来看,小于2cm的胃粘膜下肿物考虑GIST的话,基本上还是良性的。如果有恶性倾向,一般短期内会明显增大。所以临床指南建议(图二):当第一次发现小于2cm的胃粘膜下肿物时,可以考虑3-6个月随访一次超声胃镜,如果没有增大或恶性倾向,建议继续随访直至2年,以判断是否为惰性GIST。这里的恶性倾向包括:1.肿瘤在超声内镜下质地不均匀,有强回声;2. 肿瘤边界不规则或表面有溃疡形成或出血;3.肿瘤引起腹痛。其中第三点有点模糊,因为腹痛可能由其他原因引起。单纯因为腹痛就去切除肿瘤会导致一些不必要的手术。图二2107版中国共识中小GIST临床处理原则当然指南建议对于每个具体的患者是不是最好的呢?这个话题由来已久。毕竟肿瘤的位置,患者对随访的重视程度,每个人的心态又都不一样,所以不能一概而论。国内有一些医院在对于既往胃镜切除的GIST病理结果分析总结,有一些认为9.5mm以上的肿块需要切除,有些认为14mm以上需要切除。当然这只是那些专家自己得出的结论,而没有被广泛认同。我的意见是:第一,按照指南的规定,对于2cm以下胃GIST切除需要慎重,毕竟胃镜下切除有出血和穿孔的风险而外科手术切除术中很难找到这个肿瘤。第二,对于特殊部位的GIST,可以放宽到10-20mm的肿瘤进行手术切除,这些特殊部位包括距离贲门和幽门3cm以内的,十二指肠的,因为这些部位的GIST一旦长大,可能手术的破坏性就很大,后遗症会很大。第三,即便是在特殊部位,10mm以内的GIST仍然建议观察。手术切除采用什么样的方法?胃镜下切除还是腹腔镜切除?以后会客观评估两种方法的优缺点。
2017年3月,开始于2001年的EORTC62005研究公布了其10年长期随访研究数据。近日读了这篇文献,觉得有必要将其主要结果摘录出来告知广大患者,以增加大家对于晚期胃肠间质瘤治疗的信心和遵循过来人成功的经验。1.EORTC62005研究是什么?伊马替尼(格列卫)成功治疗胃肠间质瘤患者开始于2000年左右。在全世界陆陆续续出现一些成功的案例以后,欧洲和美国的肿瘤科医生觉得有必要设计一个研究来判断以下几个问题:a,有多少比例的患者的有效?;b,有效的程度如何?一般有效分为三个程度,完全缓解(肿瘤完全检查不到,消失了,我们医生的终极目标)、部分缓解(肿瘤有明显缩小,但通过检查还能看到)、稳定(肿瘤没怎么缩小,但也没怎么长大)。c,能有效多长时间?d,毒性反应如何?e,最适合的药物剂量是什么?试验包括了欧洲,大洋洲和新加坡共13个国家,56个医疗中心,946个患者。2.EORTC62005研究针对的患者群体是什么?是晚期的确诊为胃肠间质瘤的患者,包括了两种:a,发现的时候就有转移的患者;b,手术切除后复发的患者。如果是已经手术切除干净且没有复发的患者,不在此研究中,这一类患者朋友也就不要对号入座啦。3.EORTC62005最为重磅的数据是什么?也就是大家最关心的到底有多少活到了10年。因为这个研究有两个药物剂量的组(每日4片和每日8片),所以有两个数据,19.4%和21.5%。也就是说大概有五分之一的晚期胃肠间质瘤的患者可以活到10年(相比较而言,目前晚期胃癌的平均生存时间不到1年)。4.肿瘤完全消失的患者有多少?参与试验的晚期胃肠间质瘤患者,达到肿瘤消失的比例约为6%,即现有的诊断手段不能发现肿瘤的存在。另外还有约2-3%的患者,虽然仍然能检查出肿瘤的存在,但肿瘤多年无明显变化,即所谓的“带瘤生存”。上述两部分患者共约10%左右。5.伊马替尼(格列卫)平均有效时间和有效比例是多少?晚期胃肠间质瘤患者之所以有比其他消化道肿瘤更好的治疗效果,主要是因为以伊马替尼(格列卫)为代表的三个靶向药物的高效性(两个不同剂量治疗组分别是84%和87%有效)和相对低毒性。但也需要看到80%的患者最终会死亡而不能生存超过10年,这其中的主要原因在于耐药的出现。试验中也提到,吃药平均1.9年(大概22个月左右)有一半的病人会出现耐药,需要及时更换治疗方案(包括换药和手术),因此有两点很重要:1定期到医院行CT和MRI的检查,最好每3个月一次;2一旦出现耐药,咨询更加专业的医生。6.哪些患者获得了10年以上的长期生存?a,对伊马替尼(格列卫)药物敏感性好的患者(这个是医生和患者无法决定的因素);b,体内残留肿瘤比较小,比较少(这个可以通过手术来获得,但是手术可能带来较大的身体损伤和后遗症,故需要仔细的评估)。在获得10年以上生存的患者中,有86.1%的患者做过手术。7.每天吃8颗伊马替尼(格列卫)是不是比每天吃4颗活得时间长?虽然说每天吃8颗伊马替尼比每天吃4颗活到10年的患者略多,但是经过进一步分析发现,如果基因检测发现是exon9(外显子9)突变的患者,每天吃8颗伊马替尼(格列卫)效果明显好,而其他基因突变则基本差不多。所以强烈推荐每一个胃肠间质瘤的患者到有资质的机构进行标本的基因检测。另外,对于中国人来说,由于我们体重身高比西方人要小,所以一般exon9突变的患者医生也是建议吃6颗,就可以达到欧洲人的相同效果了。8.如果获得了长期生存,甚至肿瘤消失了,是不是伊马替尼(格列卫)就不需要吃了?在前面说了大概有10%的患者不但获得了10年的生存,而且病情稳定(要么肿瘤没有了,要么肿瘤稳定在那里)。但这些患者中大部分还是选择了继续吃药而不是停止吃药。既往的经验告诉我们,绝大多数病情稳定的患者停药后出现了肿瘤的进展。(肿瘤细胞很小,肉眼看不见了,CT或MRI找不到了不代表真正没有)附记:1.上述只是阅读文献加上自己的理解所作出的建议,仅供患者朋友参考。如果有专业人士发现其中的错误或有不同观点可相互交流。2.上述的结果是欧洲的经验,美国也有类似的试验,结果大同小异。在2017年2月,美国和加拿大研究机构代号为S0033的临床试验得出了类似的数据。
前言:这段对话来自北京大学肿瘤医院肿瘤内科医生李健,他是国内胃肠间质瘤治疗界的翘楚。我会对对话中部分内容进行相应的解释(括号里的内容为我的理解),希望这段对话能回答一些胃肠间质瘤心中的疑问。1.您所在的医院是一家航母级的肿瘤专科医院,您这边收治的GIST患者以什么类型的患者为主?早期大家对胃肠间质瘤比较陌生,我们收治的主要是GIST初诊患者,并对患者进行诊断和特殊治疗。但随着大家对GIST认识的逐渐加深,疾病诊断变得清晰,患者的类型也发生一些转变,除了初诊患者,更多的是出现治疗耐药问题的患者。(胃肠间质瘤由于早期缺乏临床表现,也就是说患者没什么不适的表现,所以比较难以发现。但和其他恶性肿瘤不同的是,尽管相当多的患者发现就是“晚期”了,但治疗效果相当好,千万不要轻易放弃!)2.对于没做过基因检测的晚期患者,您觉得是否有必要进行穿刺基因检测?意义如何?我认为非常有必要。基因检测的第一层意义就是提示疾病的生物学特征。生物学特征包括很多因素,比如大家熟知的药物疗效,包括肿瘤生长速度、肿瘤转移灶和总体预后等。这些因素都会直接影响最终的治疗决策。所以我建议对所有胃肠间质瘤患者都做基因检测。(基因检测目前在花费大概在3000-5000元左右,全自费,可以进行检测的机构不多。检测时不需要再抽血或者做手术,主要是检测已经切除或穿刺获得的标本。)3.伊马替尼服用时间的长短是否和耐药有直接相关性?长期服用伊马替尼进行辅助治疗的患者是否存在高耐药的风险?伊马替尼长期使用肯定容易发生耐药。辅助治疗是一个前沿问题,临床上不太容易做出解答。首先辅助治疗一般不涉及耐药问题,第二这是临床上的一个科学问题,我个人认为伊马替尼辅助治疗时间的长短可能跟最后的耐药有一定的相关性,这在我们自己的研究数据里也可以看到一些趋势。但这个问题还是需要通过长期随访和更多样本量来回答。(这里弄清楚一个概念:辅助治疗是指胃肠间质瘤已经进行了根治性手术后再吃伊马替尼。根治性手术是指第一次发现的单个病灶。而多个病灶或者复发的病灶即使手术切除了,也不能称为根治性手术,所以这是再吃伊马替尼,不能纳入辅助治疗这个范畴。)4.如果在辅助停药后再次复发,是否考虑有耐药的可能,那您的下一步治疗策略是?辅助治疗停药后肿瘤再次复发的情况不能一概而论。如果患者在辅助治疗期间出现耐药、肿瘤复发,这无疑就是耐药;如果辅助治疗停药后复发,这种情况就不能除外是否存在其他问题。另外有些患者在伊马替尼辅助治疗后获益率比较低,那么后续治疗可能还要考量。目前也缺乏一个头对头的随机对照研究来比较。(头对头的研究指直接对比研究。比如这里李健说的头对头的研究是指患者辅助治疗后停药后出现复发,一组假设没有耐药用原来的伊马替尼治疗,而一组假设已经耐药用舒尼替尼治疗,患者抽签决定进入哪个组。但这样的研究牵涉很多医疗以外的事情,故很难进行。)5.哪些基因类型是容易对伊马替尼耐药的?伊马替尼加量能否解决耐药的问题?从基因角度,伊马替尼的耐药分为原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药比较公认的是PDGFRA基因突变,还有一部分野生型和外显子9突变。继发性耐药的关键问题在于目前并没有研究可说明伊马替尼如何通过增大剂量来克服耐药。对于新的继发突变,特别是外显子13、14突变,17、18突变这种新的继发突变点,理论上来说伊马替尼是耐药的。所以对于这类突变,我个人觉得可能加量未必是个好的选择。(基因检测的重要性在于发现原发性耐药,也就是说有少部分患者吃伊马替尼和舒尼替尼根本没有治疗作用,所以不必花这个冤枉钱。这些患者的确定都是要通过基因检测来判断的。)6.对于晚期进展的患者,您有丰富的治疗经验,您如何看待伊马替尼增量和换用索坦的疗效区别?这个问题的争议已有十年,但仍没有明确的答案。从指南角度,最新的NCC指南里把优先换用舒尼替尼列为I类证据,而伊马替尼增加剂量是II A类证据。从这个角度来讲,指南似乎更建议换用舒尼替尼。另外还有一些客观数据。国外的一项回顾性分析显示相比伊马替尼增加剂量,换用舒尼替尼可延长获益时间。从目前我们在做的国人总体数据来看,先用伊马替尼增加剂量再换用舒尼替尼,或直接换用舒尼替尼,两组总体肿瘤获益时间相当。但从基因分型角度,对外显子11缺失突变的患者,我们建议优先选择舒尼替尼。(上述是李健从纯医学的角度对这个问题进行了说明。在实际治疗,患者对于伊马替尼加量从心里上和经济上更容易接受一点。因为伊马替尼增量还是熟悉的药物,副作用比较清楚,而且目前的政策是加量如果在赠药期间是免费的。)7.作为肿瘤内科的权威专家,您对GIST的未来研究方向有什么看法?今年您有哪些科研计划?目前GIST的一个关注点是液体活检和二代测序。液体活检和二代测序毫无疑问会为间质瘤的精准治疗带来帮助。但有几个共性问题,第一,费用昂贵,第二活检需要长期的动态监测。但是尽管存在这些问题,开展这方面研究对今后的临床肯定是有帮助的,这也需要一步一步去做。如今胃肠间质瘤药物的研究已经进入一个平台期,今后的研究可能更多的是一些诊断技术、检查技术手段、发病机制,以及现有治疗手段的优化。现在我们在做的一件事是整理出pubmed上所有关于GIST的文献,通读筛选并进行精简和点评,然后通过微信发表。之后还会邀请一些比如肿瘤外科、病理科、分子生物学的其他科室专家,在专业上做一些点评。这种文献的通读对于我们把握疾病的整体大局很有帮助。
所谓预后是专业术语,也就是指治疗的结果,是广大患者最为关心的问题,简单一点说是能活多长时间,会不会复发,会不会治愈等相关问题。1晚期胃肠间质瘤的预后所谓晚期胃肠间质瘤,包括两类:1是首次诊断就被医生判定无法进行手术切除或已经发生转移的患者,2是已经切除了肿瘤的患者再次出现复发的患者。对于一个晚期肿瘤的患者,一般情况下治疗结果是令人失望的。比如说胃癌患者,如果是晚期胃癌的患者即使在进行包括化疗、放疗、中医中药治疗,生物治疗的情况下,一般平均(中位)生存时间很难超过1年,而就个体而言则很难超过3年。但是根据美国和芬兰的一项随机、多中心的临床研究(B2222)表明晚期胃肠间质瘤的平均(中位)生存时间为57个月,9年生存率达到35%。所以对于胃肠间质瘤的患者来讲,即使是晚期患者也应抱有足够的自信心,积极配合治疗,这点对于取得良好的治疗结果至关重要!2可切除胃肠间质瘤的预后如果首次诊断胃肠间质瘤时医生判断可切除,那么预后一定会比上述晚期胃肠间质瘤要好。在伊马替尼这个靶向药物用于治疗间质瘤之前,所有的可切除胃肠间质瘤患者的平均(中位)生存时间为66个月(注意:仅仅比上述晚期患者服用伊马替尼的治疗结果多9个月),5年生存率为54%,所以医生发现单单依靠手术并不能把所有的患者治愈。在伊马替尼治疗晚期胃肠间质瘤获得良好疗效的基础上,这个药物再次被应用于一部分手术切除后的胃肠间质瘤患者,其目的是为了降低复发,延长患者的生存时间。根据一项包括欧洲4个国家24家医院近400位接受手术切除的胃肠间质瘤患者的随机多中心临床研究(SSGVXIII/AIO)表明,总体5年生存率为92%(术后服用伊马替尼3年)和81.7%(术后服用伊马替尼1年)。而且需要指出的是上述患者是肿瘤比较大,核分裂相比较多,术中肿瘤破裂的高复发风险的患者,而如果可切除的胃肠间质瘤患者根据病理结果被判断为术后复发风险极低、低或中等,则预后更好,可以认为将被治愈(如果运气不是那么差的话)。所以还是我前篇文章中所述:“请记住:胃肠间质瘤是目前治疗效果最好的实体性肿瘤之一。 认真的患者+认真的医生+您的运气=最好的结果”本文系钱浩然医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1什么是随访?说白了就是患者在疾病诊断以后的定期复查。专业一点讲就是患者、患者家属和医生保持定期的联系,并按照医生的约定时间和自身的身体状况复查。医生会根据患者康复以及复查的结果,进一步提出下一阶段的康复复查计划或处理意见。2胃肠间质瘤患者随访的重要性如何?对于其他恶性肿瘤,手术后复发能够选择的治疗方法有限,多半是进行化疗且疗效较差。但胃肠间质瘤术后如果复发或者服用伊马替尼期间出现病情的进展,有多种治疗策略可以选择,而其最终治疗效果取决于疾病变化的早期发现。所以希望各位胃肠间质瘤患者一定要认真听从医生的意见进行有计划的随访。3科学的随访频率。鉴于胃肠间质瘤手术后复发多在术后半年到4年之间,中位复发时间(可以理解为平均复发时间)为22个月;而晚期胃肠间质瘤服用伊马替尼有效后1-2年部分患者会出现耐药,故随访在治疗后的前3年相当重要。建议每3个月复查一次,持续3年,而后每半年一次;低复发风险患者每半年一次;术前治疗患者(希望通过药物控制病情后再手术的患者)每2个月一次,直至手术。4常规的随访内容。血常规、肝肾功能(上述两项频率可以高一点),以及最为重要的全腹部CT增强扫描。当然有顾虑放射剂量的患者可选择MRI。随访期间要向医生描述是否存在明显的毒副反应,常见的包括身体或颜面部水肿、乏力、皮疹、食欲不佳、腹泻等。请记住:胃肠间质瘤是目前治疗效果最好的实体性肿瘤之一。 认真的患者+认真的医生+您的运气=最好的结果
直播时间:2022年12月20日18:55主讲人:钱浩然主任医师浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科问题及答案:问题:极低危的胃小间质瘤怎么复查?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:服阿伐替尼期间,人突然消瘦,是不是肿瘤在进展视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好钱教授请问术后服格期间血常规肝肾功能等检查是否必须每月查一次?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:野生型SDHA突变,目前复发转移,服用索坦至今,可否减瘤手术。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:复查是不是做CT比做胃镜更直接,谢谢钱教授视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝多发转移瘤最大2.2能否消融大点的,或者是能消融的,耐药时间会延长吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:十二指肠间质瘤核分裂8是高危吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:钱教授您好请问停药后需要定期复查持续多长时间呢?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:核分裂8是高危吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝转移后可见肿瘤可以切干净,是否吃格列卫后的耐药时间也只有两年左右?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:中危胃底间质瘤1cm核分裂6没有服用格列卫。复发的概率比吃药是不是大11突变。视频解答:点击这里查看详情>>>问题:十二指肠间质瘤核分裂8吃药4个月还没有手术缩小多少可以手术视频解答:点击这里查看详情>>>问题:18非D842突变,8cm,核分裂小于5,预后怎样,吃五年药够么视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是11突变,后转为17,格列卫无效后改为瑞戈非尼,副作用太大,瑞戈非尼一般可以维持多久有效性视频解答:点击这里查看详情>>>问题:小肠间质瘤肝转现已做R0切除。基因发现550-558密码子杂合性缺失预后怎样视频解答:点击这里查看详情>>>问题:钱教授好,胃底间质瘤,大小3厘米,11突变,完整切除无破裂。核分裂像大于5。复发几率多大?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:间质瘤患者,得了新冠应该注意什么?谢谢钱主任视频解答:点击这里查看详情>>>问题:晚期胃间质瘤术后丨年外显11,不耐受4粒格列卫,改三粒,问再吃回4粒还是维持3粒,1.55米102斤视频解答:点击这里查看详情>>>问题:3229吧视频解答:点击这里查看详情>>>问题:网有专家说小肠间质瘤侧侧吻合远期会引发盲袢综合征,因改了肠结构,应端端吻合,您小肠手术还常用侧侧吻吗视频解答:点击这里查看详情>>>